Czy po cesarskim cięciu można rodzić naturalnie? Jakie są przeciwwskazania, a jakie zalety takiego zakończenia następnej ciąży? Podpowiada położna Iga Wolf.
Iga Wolf, położna
Wiele ciężarnych kobiet, które urodziły swoje poprzednie dziecko przez cięcie cesarskie zastanawia się, w jaki sposób zakończy się ich ciąża, czy możliwy będzie poród naturalny po cc (uściślając: drogami natury), czy lepiej zakończyć ciążę drogą operacyjną? Niektóre kobiety z góry nastawiają się na kolejne cięcie cesarskie, inne marzą o przeżyciu porodu naturalnego.
Niewątpliwie poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (potocznie określany jako poród naturalny po cc) stanowi kontrowersyjny temat. Istnieje wiele publikacji analizujących kwestię tego, czy po cesarce można rodzić naturalnie. Piśmiennictwo przedstawia wiele pozytywów porodu drogami natury w stosunku do cięcia cesarskiego, ale i również wielu specjalistów stwierdza, że lepszym pomysłem jest ponowne rozwiązanie ciąży przez cięcie cesarskie. Również w tym miejscu pojawiają się kolejne dylematy i spekulacje. Dotyczą wpływu kolejnego cięcia cesarskiego na organizm kobiety i prognoz, jakie to za sobą niesie w przyszłości.
W USA ogólny wskaźnik wykonywania cięć cesarskich między latami 1970 a 2007 gwałtownie podniósł się z 5% do aż 31% [1]. Różnorodne światowe piśmiennictwa podają, że częstość cięć cesarskich kształtuje się w przedziale 15% – 25% [2]. Wskaźnik ten z roku na rok staje się coraz wyższy.
Problemy ze sposobem zakończenia kolejnej ciąży, pojawiły się wraz ze wzrostem wskaźnika cięć cesarskich. Wzrost operacyjnego zakończenia ciąży był spowodowany pewnymi rewolucjami, jakie nastąpiły w położnictwie. Przede wszystkim powstało urządzenie do elektronicznego i ultrasonograficznego monitorowania stanu płodu. Przyczyniło się to do zmniejszenia ilość przyjmowania porodów drogą naturalną przy położeniach miednicowych oraz zmniejszeniu uległo użytkowanie kleszczy położniczych [1]. Ponadto, wśród przekonań lekarzy, panowała teza, iż jeżeli zostało wykonane raz cięcie cesarskie u danej pacjentki, już zawsze będzie ona musiała mieć cięcia cesarskie – „raz cięcie cesarskie – zawsze cięcie cesarskie” [3, 2, 1]. Dopiero po latach 70. XX wieku zaczęto podważać powyższą tezę. Kusząc się o stwierdzenia, że dla niektórych pacjentek lepszą opcją będzie rozwiązanie porodu drogą naturalną [1, 2].
TOLAC – Trial of labor after cesarean section, czyli próba porodu drogami natury po cięciu cesarskim daje kobiecie możliwość doświadczenia porodu naturalnego. Oczywiście jeżeli nie ma ku temu przeciwwskazań. Decyzję o podjęciu TOLAC podejmuje rodząca razem z lekarzem po określeniu wszystkich czynników rokujących. Kolejnym określeniem jest VBAC - Vaginal birth after caesarean, czyli poród drogami natury po cięciu cesarskim [1, 2, 3]
Zarówno TOLAC jak i ponowne cięcie cesarskie obciążone są pewnymi możliwościami wystąpienia powikłań. Jeżeli chodzi o TOLAC, to większość powikłań, które mogą wystąpić, a w tym krwotok, urazy, zakażenia, histerektomia czy zgon, związane są z koniecznością wykonania nagłego cięcia cesarskiego. Kiedy dochodzi do VBAC, powikłania, które mogłyby wystąpić, znacznie się zmniejszają.
Podejmując TOLAC trzeba mieć na względzie też szczególne powikłanie, którego obawiają się wszyscy: pęknięcie mięśnia macicy. Istotny wpływ na ryzyko pęknięcia macicy ma sposób, w jaki macica została nacięta przy operacyjnym zakończeniu uprzedniej ciąży [4, 3, 1]. Pęknięcie macicy w populacji wszystkich kobiet rodzących kształtuje się na poziomie rzędu 0,03% - 0,1% [5]. Jeżeli zaś mowa o grupie pacjentek po cięciu cesarskim to:
po nacięciu klasycznym macicy, pęknięcie macicy dotyczy około 4 – 9% kobiet,
po nacięciu macicy w kształcie litery „ T ” – 4 – 9% ,
po pionowym nacięciu w dolnym odcinku – 1 – 7%,
po poprzecznym nacięciu w dolnym odcinku (obecnie najczęściej wykonywane nacięcie mięśnia macicy) – 0,2 – 1,5% [5].
Oczywiście ryzyko to jest zależne również od innych czynników, takich jak ciąża wielopłodowa, makrosomia, szybkie powtórne zajście w ciążę, pooperacyjne zakażenia rany, a nawet sposób zszycia rany [5]. Przy jednowarstwowym zszyciu mięśnia macicy zagrożenie pęknięcia jest 5,5 razy większe niż przy podwójnym zszyciu i wynosi kolejno 3,3% i 0,6% [5]. Pęknięcie macicy jest powikłaniem, którego wszyscy się obawiają podczas TOLAC. Jeżeli mięsień macicy ulegnie całkowitemu pęknięciu istnieje wysokie zagrożenie życia dla rodzącej oraz dziecka.
Wśród pozytywnych aspektów porodu drogami natury za podjęciem TOLAC przemawiają:
Poród drogami natury niesie za sobą mniejsze ryzyko zachorowalności poporodowej, powikłań pooperacyjnych oraz anestezjologicznych i zakażeń rany.
Kobiety szybciej powracają do formy.
Krótszy pobyt w szpitalu, a co za tym idzie obniżenie kosztów.
Łatwiejsze karmienie piersią.
Lepszy stan psychiczny.
Rzadsza niepłodność wtórna [6].
U wielu kobiet spełniona potrzeba przebycia porodu naturalnego.
Ponadto okoliczności przemawiające za podjęciem TOLAC, które zwiększają szansę na VBAC są następujące:
U ciężarnej nie powtarzają się wskazania do operacyjnego zakończenia ciąży.
Uprzednie cięcie wykonano poprzecznie w dolnym odcinku.
Prawidłowe położenie, ustawienie i ułożenie płodu.
Szyjka macicy jest odpowiednia do porodu drogami natury oraz prawidłowo się rozwiera.
Poród przebiega fizjologicznie.
Szacowana masa płodu nie przekracza 3500 g.
Poród drogami natury w historii położniczej.
Ocena ultrasonograficzna wskazuje, że blizna w dolnym odcinku > 3,5mm [5, 4].
Podsumowując odpowiedź na pytanie czy wybrać cesarskie cięcie czy poród naturalny (rozumiany jako poród drogami natury) po cc, poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim jest możliwy i są na niego duże szanse. Wiele zależy od samych rodzących, od ich przekonań i nastawienia psychicznego. Próba porodu kanałem rodnym powinna być podejmowana znacznie częściej, aczkolwiek każdą pacjentkę należy traktować indywidualnie, podejmując decyzję należy postrzegać pacjenta holistycznie, dostrzegając zarówno korzyści jak i ryzyko z rozwiązania ciąży drogą naturalną lub przez cięcie cesarskie u danej kobiety [4].
Każdy poród po wcześniejszym operacyjnym ukończeniu ciąży powinien być postrzegany jako próba [4]. Z badań wynika, że korzystny wpływ na poród kanałem rodnym ma stymulacja farmakologiczna dojrzałości szyjki macicy. Zaś pobudzanie czynności skurczowej macicy nie jest niedozwolone, wszelako niektóre badania pokazują, że indukcja podnosi ryzyko pęknięcia macicy. Dlatego zaleca się intensywny nadzór podczas prowadzenia indukcji [4].
TOLAC należy wykonywać w szpitalach mających możliwość operacyjnego zakończenia ciąży w trybie nagłym [1]. Pozytywny wpływ na TOLAC ma przebyty w przeszłości poród pochwowy, niezależnie czy miał miejsce przed czy po cięciu cesarskim [2]. Rodzącym drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim bardziej zagrażają urazy okołoporodowe, niż ciężarnym rozwiązywanym operacyjnie. Jednak urazy są znacznie poważniejsze w grupie pacjentek rodzących kolejny raz cięciem cesarskim, ponieważ dotyczą macicy oraz innych narządów i naczyń jamy brzusznej, a urazy okołoporodowe drogą pochwową dotyczą szyjki, ścian pochwy i krocza [2].
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy należy zalecić cesarskie ciącie czy poród naturalny (uściślając: drogami natury) u pacjentki rodzącej, która przebyła cięcie cesarskie. Oczywiście istnieją liczne rekomendacje i zalecenia, które pomagają w podjęciu decyzji o sposobie zakończenia ciąży, jednak w tym wszystkim najważniejsze jest holistyczne i przede wszystkim indywidualne podejście do rodzącej.
W Polsce niemal co trzeci poród odbywa się przez cesarskie cięcie. Dowiedz się, jakie są najczęstsze wskazania medyczne do tego zabiegu.
Połóg po cesarskim cięciu zwykle jest bardziej uciążliwy niż gdy dziecko przyjdzie na świat drogami natury. Dowiedz się, czego możesz się spodziewać w tym czasie.
Przygotowujesz się na przyjście na świat swojego dzidziusia. Wydaje Ci się, że wiesz o ciąży już wszystko. Prawda jest jednak taka, że jeszcze niejedno może Cię zaskoczyć. Zdradzamy, jakie niespodzianki mogą ...
Poród to ogromny wysiłek, który trwa od kilku do kilkunastu godzin. Jest porównywalny do przebiegnięcia maratonu. Jak sprawić, by przebiegał szybciej i łagodniej? Podpowiadamy.
Czym się kierować przy wyborze lekarza prowadzącego ciążę? Na co zwrócić uwagę podczas pierwszych wizyt? Podpowiadamy.
Temat porodu naturalnego po uprzednim wykonaniu cięcia cesarskiego jest niezwykle kontrowersyjny i ile nas tyle różnych opinii. Ja jestem oczywiście za podjęciem próby porodu drogami natury, jednak musimy liczyć się ze zdaniem rodzącej. W dobie wysok...
Przeczytałam Pani artykuł dwukrotnie i skłoniło mnie to do licznych przemyśleń... Przeraża mnie wzrastająca z roku na rok liczba cięć cesarskich, co więcej wydaje mnie się, że nasze pacjentki idą na łatwiznę, prosząc często o kolejne cięcie, nie pode...
Ostatnio bardzo zainteresował mnie ten temat. Tak jak Pani napisał, można znaleźć wiele różnych informacji. Spotykam na swej drodze wiele kobiet, które są przekonane, iż po cięciu cesarskim nie będą mogły doświadczyć porodu naturalnego. Cieszę się, ż...
