Karmienie dzieci z wadami jamy ustnej

Skrócne wędzidełko podjęzykowe

Istotą tej wady jest zbyt krótkie wędzidełko, które uniemożliwia prawidłową ruchomość języka.

W zależności od nasilenia wady, u noworodka pojawiają się problemy ze ssaniem, a w późniejszym wieku z prawidłową artykulacją i zachowaniem higieny jamy ustnej. Wada może przebiegać pod postacią prawie bezobjawowego skrócenia wędzidełka do całkowitego przyrostu języka.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania przedmiotowego, diagnoza nie zawsze jest możliwa u noworodków i czasem skrócenie wędzidełka bywa diagnozowane dopiero w starszym wieku.

(Źródło: Encyklopedia Zdrowia, aktualizacja 2011)

Konsekwencje dla przebiegu karmienia

• Zdiagnozowanie skrócenia wędzidełka podjęzykowego nie jest równoznaczne z występowaniem zaburzeń ssania, ponieważ wada ta może przebiegać z różnym nasileniem i pociągać za sobą odmienne konsekwencje w trakcie żywienia.

• Podczas karmienia piersią dziecko może mieć trudności we wsunięciu czubka języka między wałki dziąsłowe (od spodu) i brodawkę piersi mamy, co w prawidłowym przebiegu karmienia ułatwia dziecku pobudzanie i regulowanie tempa wypływu pokarmu.

• Krótkie wędzidełko podjęzykowe ogranicza także unoszenie przedniej części języka w pierwszej fazie połykania.

• Ograniczenie ruchomości języka obniża efektywność ssania i może powodować zaburzenia koordynacji ssania i połykania pokarmu.

Rekomendowany sposób postępowania

• Nie we wszystkich przypadkach interwencja chirurgiczna jest niezbędna. Zabieg chirurgiczny (frenektomia) polega na przecięciu wędzidełka i może być wykonany metodą chirurgii klasycznej lub laserowo (praktycznie bez krwawego punktu).

• Niektóre postaci skróconego (ale cienkiego) wędzidełka podjęzykowego można poddać specjalnym działaniom manualnym – rodzaj masażu – by uzyskać większą elastyczność tkanki.

• Kwalifikacji do ewentualnego zabiegu dokonuje pediatra wraz z otolaryngologiem i chirurgiem twarzowo-szczękowym.

• Po wykonaniu zabiegu należy szczególnie dbać o wysoki standard higieny w obrębie jamy ustnej dziecka.

• W przypadku podcięcia wędzidełka po 6 m.ż. zaleca się okresowo wykonywanie masażu w miejscu korekcji, by nie dopuścić do zrostu; natomiast u noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia nie ma konieczności podejmowania tego typu działań, ponieważ aktywna funkcja ssania zapewnia odpowiedni trening jamy ustnej.

Pamiętaj! Decyzję o ewentualnym zabiegu podcięcia wędzidełka podjęzykowego podejmuje się indywidualnie w stosunku do każdego dziecka i w porozumieniu ze specjalistą.

Obserwuj, czy Twoje dziecko ma jakiekolwiek trudności w przebiegu ssania (prawidłowe, efektywne ssanie zwykle wyklucza konieczność zabiegu korekcyjnego). Pamiętaj o szczególnej higienie jamy ustnej dziecka – zwłaszcza po zabiegu. Przestrzegaj zaleceń lekarskich i logopedycznych przed oraz po zabiegu.

Rozszczep wargi i podniebienia

Wyróżnia się następujące wady rozszczepowe: rozszczep podniebienia pierwotnego, tj. wargi i/lub wyrostka zębodołowego; rozszczep podniebienia wtórnego, obejmujący podniebienie twarde i/lub miękkie; oraz rozszczep podniebienia pierwotnego i wtórnego, czyli rozszczep całkowity wargi górnej, dziąsła, podniebienia twardego i miękkiego. Rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego, w zależności od rozległości, dzieli się na częściowe i całkowite, a w zależności od obszaru uszkodzenia na jednostronne i obustronne.

(Źródło: Jastrzębowska, Kukuła 2003)

Obecnie obowiązuje w Polsce podział rozszczepów podniebienia na: rozszczep podniebienia miękkiego i języczka; rozszczep podniebienia miękkiego i twardego; rozszczep podniebienia miękkiego, twardego i szczęki po jednej stronie, któremu towarzyszy również rozszczep wargi po tej samej stronie; rozszczep podniebienia miękkiego i obustronny rozszczep podniebienia twardego, wyrostka zębodołowego i wargi górnej. Istnieje też podśluzówkowy rozszczep podniebienia (syn. rozszczep rzekomy), który powstaje w wyniku niezupełnego zrośnięcia się płytek podniebiennych w tylnej części podniebienia twardego ze skróceniem podniebienia miękkiego.

(Źródło: Skorek 2001; Jastrzębowska, Kukuła 2003)

Konsekwencje dla przebiegu karmienia

• Zanim podjęte zastaną decyzje dotyczące sposobu karmienia niemowlęcia z rozszczepem, ważnym jest, by rodzice zyskali odpowiednie informacje na temat stanu dziecka i skonsultowali się możliwie wcześnie z zespołem specjalistów (pediatrą, laryngologiem, chirurgiem, korygującym wady twarzoczaszki oraz logopedą).

• Karmienie dziecka z rozszczepem wargi lub podniebienia wymaga odpowiedniego przygotowania i pewnej wprawy, ale nie jest trudnością niemożliwą do pokonania.

• Żywienie takie może być prowadzone w bardzo różny sposób - sondą, piersią, butelką, kubeczkiem do pojenia niemowląt, później także łyżeczką - i jest uwarunkowane wskazaniami lekarskimi (decyduje między innymi rozległość rozszczepu i jego lokalizacja), dlatego wszelkie działania w obszarze karmienia należ konsultować z prowadzącymi specjalistami.

• Sposób żywienia dziecka wpływa bowiem nie tylko na przebieg funkcji życiowych niemowlęcia, ale także na kształt i rozwój samego rozszczepu – zwłaszcza do momentu wykonania zabiegu korekcyjnego.

• W dużej grupie dzieci z rozszczepem podniebienia możliwe jest – przy restrykcyjnym zachowaniu procedur bezpieczeństwa – karmienie piersią; w każdym zakwalifikowanym medycznie przypadku należy o to bardzo zabiegać.

• Największe zagrożenie w przebiegu ssania u niemowląt z rozszczepem wargi i/lub podniebienia to: brak możliwości wytworzenia i utrzymania odpowiedniego podciśnienia w jamie ustnej, niezbędnego w czasie poboru mleka, niebezpieczeństwo „podduszenia” dziecka, jeśli pierś wypełni otwór jamy ustnej i jamy nosowej, uniemożliwiając tym samym przepływ powietrza do dróg oddechowych, a także zachłystowe zapalenie płuc, powstałe na skutek spłynięcia pokarmu nie tylko do przełyku, ale również do krtani, tchawicy i dalej do płuc.

Rekomendowany sposób postępowania

• Częstą procedurą – u dzieci z rozległym rozszczepem – jest stosowanie żywienia przez zgłębnik dożołądkowy, czyli tzw. sondę, co zapewnia dziecku odpowiednie odżywienie i podawanie pokarmu w sposób bezpieczny, efektywny.

• Karmienie piersią wymaga przestrzegania odpowiednich zaleceń terapeutycznych /np. żywienie w wysokiej pozycji, precyzyjne odbijanie po i w trakcie sesji żywieniowej, dobór właściwej kontroli oralnej, itp./ - mimo pewnych niedogodności lub nawet okresowych trudności, warto promować karmienie piersią, gdyż jest ono dla tych niemowląt szczególnie cennym treningiem jamy ustnej, oddychania i połykania. Instruktażu w tej kwestii udziela i proces żywienia monitoruje logopeda, pediatra lub doradca laktacyjny.

• Butelka jest relatywnie najczęstszym sposobem karmienia dzieci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia – zwłaszcza w grupie najmłodszych niemowląt. Istnieją smoczki butelkowe specjalnie dedykowane w tej wadzie, ale praktyka pokazuje, iż sukces w podawaniu pokarmu z butelki nie leży w doborze smoczka, lecz w zastosowaniu określonych modyfikacji w sposobie podawania pokarmu z butelki. Niemniej – według dzisiejszego stanu wiedzy – wybieramy smoczki o szerokiej podstawie, by wspomóc niemowlę w domknięciu aparatu oralnego i wytworzeniu niezbędnego podciśnienia.

• Należy pamiętać, iż zwykle przez dwa tygodnie po plastyce rozszczepu, nie zaleca się karmienia butelką, by podciśnienie i ruch środka języka w kierunku podniebienia nie nadwyrężył zespolenia (podwyższone ryzyko powstania przetoki w pasie zespolenia lub obocznie). Stąd warto podjąć wysiłek wprowadzenia innego, równoległego sposobu podawania pokarmu przed zabiegiem, np. picie zagęszczanych płynów z kubka dla niemowląt lub karmienie łyżeczką – zawsze zgodnie ze standardami terapeutycznymi.

• Niektóre dzieci z rozszczepem wymagają okresowego stosowania tzw. „płytki podniebiennej”, wykonywana indywidualnie dla każdego dziecka. Płytka zasłania szczelinę podniebienną, co może ułatwić przebieg samego karmienia. Decyzje o wykonaniu i zakresie stosowania „płytki podniebiennej” /także poza żywieniem/ podejmuje ortodonta, w porozumieniu z chirurgiem, który będzie zamykał rozszczep.

Pamiętaj!  Dowiedz się jak najwięcej o rozszczepach – Twoja wiedza pomoże Wam przejść przez różne etapy żywienia, leczenia i rozwoju Twojego dziecka. Bądź w stałym kontakcie ze specjalistami; aktywnie uczestnicz w procesie planowania leczenia i terapii. Zawsze mów o swoich obawach i wątpliwościach.

Aktualnie w Polsce obowiązują dobre standardy postępowania w zakresie korekcji wad rozszczepowych; zabiegi operacyjne wykonywane są – jeśli nie ma istotnych przeciwwskazań – wcześnie i z bardzo dobrym rezultatem. Pamiętaj, że możesz karmić swoje dziecko piersią i/lub butelką, po uzgodnieniu pewnych zasad z logopedą, pediatrą lub doradcą laktacyjnym. W żywieniu dziecka z rozszczepem – podobnie, jak w karmieniu dzieci zdrowych – najważniejsze pozostaje bezpieczeństwo i efektywność.

Podniebienie gotyckie

Określenie „podniebienie gotyckie” związane jest z pewną specyfiką anatomiczną, dotyczącą sposobu wykształcenia łuku podniebienia twardego.

Otóż podniebienie to (tzw. palatum) jest bardzo wysokie, zwłaszcza w swej środkowej części, co przywodzi na myśl skojarzenie ze sklepieniem katedry zbudowanej w stylu gotyckim – czyli ze strzelistymi łukami, zamykającymi budowlę od góry. Stąd też owo porównanie do gotyku.

Podniebienie „gotyckie” zwykle jest warunkowane dziedzicznie i może być objawem izolowanym, bez żadnych wad towarzyszących. Bywa jednak jednym z osiowych objawów zespołów genetycznych (np. Zespół Wolfa – Hirschhorna, Zespół Marfana) lub innych chorób i zaburzeń rozwojowych. Należy jednak pamiętać, iż podniebienie „gotyckie”, jako pojedyncza anomalia rozwojowa, nie daje podstaw do takich przypuszczeń.

Konsekwencje dla przebiegu karmienia

• Niemowlę ma trudności w pełnym uniesieniu środkowej części języka do wysoko wysklepionego podniebienia, co może zaburzać tempo i rytm ssania oraz narażać dziecko na zbyt szybki transport pokarmu wewnątrz jamy ustnej.

• Wzrasta ryzyko krztuszenia, gdyż niemowlę w w krótkim czasie pobiera stosunkowo dużą porcję płynu.

• Ograniczona jest wydolność oddechowa przez jamę nosową (podniebienie „gotyckie" od spodu zwęża jej światło), co utrudnia dziecku utrzymanie podciśnienia w jamie ustnej.

• Wszelkie wymienione objawy mogą jednak występować z bardzo różnym natężeniem, począwszy od śladowych nieprawidłowości jakościowych, które nie mają istotnego znaczenia rozwojowego, po kompleks problemów, wyraźnie zaburzających efektywność i standard funkcji ssania – wiele zależy od stopnia nasilenia samej wady w budowie strukturalnej podniebienia twardego.

• Większe problemy dotyczą zwykle kolejnego etapy żywienia, czyli podaży łyżeczką pokarmów z grudkami, które to grudki dziecko powinno rozcierać językiem o podniebienie – tu bardzo wysokie i często również wąskie w linii środkowej.

Rekomendowany sposób postępowania

• Zakres i rodzaj wsparcia dla dziecka w przebiegu funkcji ssania należy dostosować do rzeczywistych trudności występujących w danym momencie rozwojowym; zdarza się bowiem, że niemowlę – mimo podniebienia „gotyckiego” - nie manifestuje żadnych problemów w przebiegu funkcji pokarmowych.

• Zawsze rekomendowane jest karmienie w pozycjach wysokich, by zminimalizować ewentualne konsekwencje zakrztuszenia.

• W uzasadnionych przypadkach, zaleca się stosowanie kontroli oralnej w czasie podawania pokarmu, która polega na stymulacji środkowej części masy językowej (tzw. mediodorsum) - instruktaż w tym zakresie przeprowadzi logopeda lub doradca laktacyjny.

• Podczas karmienia butelką można rozważyć zagęszczanie pokarmu, by uzyskać zwolnienie pasażu płynu w jamie ustnej i poprawić parametry bezpieczeństwa.

• Stosunkowo długo wykorzystujemy w czasie karmienia smoczki butelkowe o wolnych lub zmiennych (modyfikowanych) przepływach – z przyczyn jak wyżej.

Pamiętaj! Nie każde wysoko wysklepione podniebienie jest tzw. „podniebieniem gotyckim”; oceny stanu faktycznego dokonuje laryngolog w czasie badania przedmiotowego (bezbolesnego). Kształt łuku podniebiennego zmienia się w przebiegu rozwoju wraz ze zmianą stosunków przestrzennych w obrębie twarzoczaszki, zatem – dziecko będzie stopniowo samodzielnie adaptowało się do nieco trudniejszych warunków anatomicznych w jamie ustnej (związanych z podniebieniem „gotyckim”).

Nie obawiaj się nadmiernie karmienia piersią lub butelką – zwykle mamy szybko wychwytują najmniejsze trudności w trakcie podawania pokarmu dziecku. Przestrzegaj zaleceń ułatwiających i regulujących proces ssania u niemowlęcia z wysokim i/lub wąskim łukiem podniebiennym; w razie potrzeby zasięgnij konsultacji logopedy lub doradcy laktacyjnego.